LAPORAN PENERIMAAN DANA BANTUAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN MANDIRI TAHUN 2015

LAPORAN

PENERIMAAN DANA BANTUAN

PENDIDIKAN KEAKSARAAN MANDIRI

TAHUN 2015

Disampaikan Kepada

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Dengan alamat

Jl. Dr. Rajiman No. 06

Bandung

Oleh :

Nama Lembaga                 :    PKBM ARJUNA

Alamat                               :    Ds. Cikedunglor RT. 01/04

                                               Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Kontak Person                   :    085 295 923 400

Nomor Telepon/HP/Fax    :

Alamat Email                    :

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :    SUTARNO, S.Pd

Jabatan                              :    Ketua PKBM Arjuna

Alamat Lembaga               :    Ds. Cikedunglor RT. 01/04

                                               Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Nomor Telepon/HP/Fax    :    085 295 923 400

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.      Telah menerima dana bantuan operasional penyelenggaraan kegiatan pendidikan keaksaraan usaha mandiri melalui rekening nomor  422401-004153-53-0 atas nama PKBM ARJUNA pada tanggal 10 Juni 2015

2.      Akan menyelenggarakan kegiatan pendidikan keaksaraan usaha mandiri, sesuai perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani

3.      Akan menyampaikan laporan hasil penyelenggaraan kegiatan dan penggunaan dana kepada Dinas Pendidikan Provinsi paling lambat 2 (dua) minggu setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 10 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

SUTARNO, S.Pd

Lampiran :

1.      Foto kopi halaman buku rekening bukti transfer dana sudah masuk ke rekening lembaga