PROPOSAL PENINGKATAN SARANA LEMBAGA PENDIDIKAN NONFORMAL BINAAN DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

PROPOSAL

PENINGKATAN SARANA LEMBAGA PENDIDIKAN NONFORMAL

BINAAN DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Diajukan Oleh :

Nama Lembaga        :    PKBM BANI YASIN

Alamat Lembaga      :   

Jalan                         :    Madujaya

Nomor                      :    12

Desa                         :    Arahan Kidul

RT/RW                     :    24/05

Kecamatan               :    Arahan

Kabupaten                :    Indramayu

Provinsi                    :    Jawa Barat

Alamat E-mail          :    pkbmbaniyasin@ymail.com

Telp/Hp                    :    087727601720

PROPOSAL

PROGRAM PENINGKATAN SARANA LEMBAGA

PENDIDIKAN NONFORMAL

Dengan hormat, dengan ini kami mengusulkan bantuan barang sarana Audio Visual Aids (AVA) kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat dengan data lembaga kami sebagai berikut :

A.    Identitas Lembaga

1.	Nama Lembaga		PKBM BANI YASIN
2.	NILEM/Nomor Induk Lembaga /Ijin Operasional		No.
3.	Izin Pendirian Lembaga
4.	Tahun Pendirian Lembaga
5.	Akte Notaris Lembaga
6.	Status Kependudukan Ketua
7.	Rekomendasi dari dinas pendidikan
8.	Alamat	:
9.	Kecamatan	:	Arahan
10.	Kabupaten/Kota	:	Indramayu
11.	Provinsi	:	Jawa Barat
12.	Nomor HP/Telp	:	087727601720

B.     Sarana Prasarana Lembaga Pengusul yang Dimiliki

1.	Status Lahan/ Bangunan	·   Luas Tanah ·   Luas Bangunan	……. M2 ……. M2	Milik sendiri/ sewa/pinjam pakai
2.	Tempat Penyelenggaraan Kegiatan	Gedung Perkantoran         Rumah         Ruko
3.	Status Bangunan/ Gedung Lembaga	Milik Sendiri         Kontrak/sewa         Pinjam		Bukti kepemilikan dilampirkan
4.	Sarana	Meja & kursi                 set Papan tulis                    set Lemari/rak buku            unit Mesin tik                       unit Komputer                      unit

C.    Kegiatan Peningkatan Minat dan Budaya Baca Masyarakat yang dilaksanakan

No.	Jenis Program	Tahun Pelaksanaan	Jumlah sasaran		Sumber dana	lokasi
1.				Orang
2.				Orang
3.				Orang
4.				Orang
5.				Orang

D.    Dukungan Mitra yang dimiliki

No	Nama Lembaga Mitra	Bentuk Kerjasama Yang Dilaksanakan	Tahun
1.
2.
3.
4.

E.     Daftar Pengurus Lembaga (Pengelola TBM)

No	Nama	Jabatan dalam lembaga	HP/Telp.
1.
2.
3.
4.

F.     Rencana Penggunaan Sarana

(tuliskan rencana penggunaan, pemanfaatan sarana dan alasan permintaan bantuan sarana)

Demikian usulan kami, sebagai pelengkap proposal ini kami lampirkan :

1.      Pakta Integritas;

2.      Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan

3.      Surat Pernyataan Kesedian Pemanfaatan Barang yang Diterima

4.      Fotokopi legalitas lembaga

5.      Fotokopi izin operasional yang sudah dilegalisasi dinas pendidikan kabupaten/kota

6.      Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Ketua /Penanggungjawab

Atas perhatian dan terkabulnya usulan ini kami sampaikan terima kasih.

…………………………..2015

Ketua Lembaga

……………………….

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama                          :    ......................................................................

Jabatan                       :    ......................................................................

Alamat                        :    ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lembaga          :    ......................................................................

Ketua Lembaga          :    ......................................................................

Alamat Lembaga        :    ......................................................................

Nomor Telepon/HP    :    ......................................................................

Adalah benar sebagai lembaga yang memiliki kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan masyarakat, dan dianggap layak mengajukan bantuan Peningkatan Sarana Lembaga Pendidikan Nonformal Tahun 2015 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Usia Dini, Nonformal, dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………..2015

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota*)

……………………..

*) Coret yang tidak perlu

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          :    ......................................................................

Jabatan                       :    Ketua............................................................

Nama Lembaga          :    ......................................................................

Alamat                        :    ......................................................................

Dalam rangka penyelenggaraan bantuan Peningkatan Sarana Lembaga Pendidikan Nonformal Tahun 2015 dengan ini menyatakan :

1.      Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2.      Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme;

3.      Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;

4.      Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5.      Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6.      Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;

7.      Menerima sanksi percantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

…………………..2015

Yang membuat pernyataan

(Isi nama lembaga)

Ketua,

Cap dan ttd

Nama……..