SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

           Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	Achmad Busro Hsy
Tempat dan tanggal lahir	:	Karawang, 2 Februari 1950
Nippos		-
Kelompok Jabatan/Grade	:	-
Tempat bekerja	:	-
Alamat lengkap rumah	:	Jl. MT. Haryono No.18 RT.05/02 Sindang Indramayu Jawa Barat 45222
Nomor Telp/HP Orang Tua dari, nama	: :	087727347770

Dengan ini menyatakan:

Bersedia untuk mengajukan pensiun dipercepat apabila putra/putri saya dinyatakan lulus seleksi penerimaan pegawai program Diploma III (D-III) khusus Putra/Putri Karyawan PT. Pos Indonesia (Persero) yang bersedia pensiun dipercepat tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….2015 Yang Membuat Pernyataan,                                                         …………………………….